L’Assurance maladie vous rembourse les frais de consultations médicales, actes médicaux et médicaments selon une certaine base. Pour améliorer votre niveau de remboursement, vous pouvez choisir de souscrire à une complémentaire santé, afin que celle-ci vous rembourse les frais restant à votre charge, selon des modalités déterminées dans votre contrat.
Toutefois, les remboursements peuvent parfois être tardifs voire refusés par la mutuelle. Quels sont vos recours dans ces cas-là ?
Quelles sont les obligations de la mutuelle envers ses clients ?
Le remboursement des frais médicaux restant à charge
L’objet premier d’une mutuelle santé est de rembourser l’ensemble des actes médicaux inclus dans votre contrat. Pour vous aider à trouver le contrat qui correspond le mieux à vos besoins, n’hésitez pas à faire appel aux services d’un courtier en assurance, comme 2a-assurances.
Ce remboursement intervient après celui de l’Assurance Maladie et peut, selon les cas, être subordonné à l’envoi de certains documents (prescriptions, décomptes de la Sécurité sociale, etc.) de votre part.
Les possibles exclusions du remboursement
Il est possible que le contrat d’affiliation à la mutuelle puisse exclure le remboursement de certaines procédures ou prévoir un délai de carence pour certaines prestations médicales. De plus, ce même contrat peut également comporter des clauses excluant le remboursement de toute prestation médicale effectuée suite à un comportement dangereux de votre part, telle qu’une tentative de suicide ou la pratique de sports extrêmes.
Néanmoins, l’ensemble des exclusions doivent figurer de manière claire et lisible dans le contrat.
En outre, le contrat peut prévoir :
- Un forfait numéraire (la complémentaire ne prend en charge qu’un nombre limité de prestations par an) ;
- Un forfait monétaire (le contrat vous rembourse dans la limite d’un plafond annuel de remboursements).
Mutuelle : litiges éventuels
Une complémentaire peut faire le choix de refuser de rembourser des prestations de santé pour diverses raisons :
- L’échéance du contrat souscrit et non renouvelé. Tout se joue alors sur la date de la prestation médicale effectuée ;
- L’occurrence d’un acte médical en période de carence ;
- Un litige portant sur le montant remboursable du soin ;
- La prise en charge ou non de l’acte médical (exclusion de garantie).
Lorsque vous recevez la lettre de votre complémentaire vous informant du refus de prise en charge, il convient de consulter immédiatement le contrat de souscription d’assurance et le tableau répertoriant les actes couverts par l’organisme.
Que faire si ma mutuelle me rembourse en retard ou refuse de me rembourser ?
Si la prestation concernée ne rentre pas dans les exclusions stipulées dans votre contrat, vous êtes en droit d’obtenir un remboursement. Voici les différentes manières de procéder.
Conciliation à l’amiable
Pour régler un désaccord avec votre complémentaire santé, vous pouvez passer par votre interlocuteur habituel, c’est-à-dire le service client ou joindre directement le service dédié à la gestion des réclamations.
Pour entrer en contact avec le chargé de clientèle, vous pouvez vous rendre directement à votre agence ou courtier, téléphoner à la succursale où vous avez adhéré ou encore accéder à la page « Contactez-nous » sur le site internet de votre complémentaire et envoyer un mail explicatif de votre désaccord.
Néanmoins, la meilleure solution est d’adresser une lettre de réclamation (Mise en demeure) recommandée avec accusé de réception à votre organisme. En effet, si le conflit persiste et que vous souhaitez déposer plainte au tribunal compétent, vous pourrez utiliser cette lettre comme une preuve légale.
Dans votre courrier, veuillez inclure les éléments suivants :
- L’objet de la correspondance ;
- Vos coordonnées complètes ainsi que votre numéro d’affiliation et celui de votre contrat ;
- L’explication du différend ;
- Les copies des documents justificatifs en rapport avec la demande.
Faire appel à la médiation
Le médiateur en assurance est un expert indépendant à qui vous pouvez faire appel lorsque le différend avec votre mutuelle persiste après avoir épuisé les voies de recours évoquées plus haut.
La médiation est un service gratuit qui a pour objectif de vous sortir de cette situation conflictuelle par la résolution à l’amiable du litige. Pour ce faire, le médiateur va œuvrer à trouver un compromis conciliant les avis divergents.
Le recours au médiateur s’effectue par l’envoi d’un courrier recommandé auquel vous devez joindre les documents suivants :
- Votre demande d’intervention ;
- La liste des démarches déjà entreprises par vos soins ;
- Les décisions contestables de la complémentaire santé ;
- Les pièces justificatives du dossier (Copies de l’événement contesté, courriers échangés avec la mutuelle, mise en demeure, etc.).
Si vous ne savez pas quel médiateur contacter en cas de litige sachez que vous pouvez vous adresser aux médiateurs suivants :
- Les défenseurs de droit de la Mutualité Française ou de la Fédération Nationale des Mutuelles de France, pour les complémentaires relevant du Code de la Mutualité ;
- Les médiateurs propres à certaines assurances :
- Médiateurs des organisations dépendantes de la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) ou du Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances (GEMA) ;
- Médiateurs des institutions de prévoyance régies par le Code de la Sécurité sociale ou le Code rural ou du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP).
Saisir les tribunaux compétents
Les tribunaux compétents pour attaquer votre complémentaire en justice et trancher dans ce genre de litige sont les juges de proximité, les cours de juridictions administratives et le tribunal d’Instance ou de Grande Instance.
Veuillez noter que pour la saisie d’une juridiction, vous disposez d’un délai de 2 ans à partir de la date déclarée du litige pour porter plainte.